家庭人口

人

联系电话

贫困户类型

□建档立卡贫困户 □农村分散供养特困人员 □低保户 □一般户

房屋地址

区县（自治县、经开区） 乡镇（街道） 村（居委）

建筑面积

㎡

开间数

间

层数

层

建造年代

年

结构形式

承重构件种类

抗震设防烈度

围护墙体材料

楼屋面类型

楼屋面材料

使用历史和维修情况

房屋正面照片

房屋侧面照片

1、场地安全性 危险场地（ ） 基本安全场地（ ）

2、地基基础 （£a □b □c □d）级3、承重构件（£a □b □c □d）级

4、围护(分隔)构件（£a □b □c □d）级5、木屋架或楼屋盖（£a □b □c级 □d）级

房屋整体危险等级

£A级 □B级 □C级 □D级

防灾措施鉴定结果

£具备防灾措施£部分具备防灾措施£完全不具备防灾措施

处理建议

£正常使用£观察使用£修缮加固□拆除重建□异地重建

鉴定人员（签字）：

年 月 日

鉴定单位（签章）

年 月 日

房主姓名

身份证号码

家庭人口

人

联系电话

贫困户类型

□建档立卡贫困户 □农村分散供养特困人员 □低保户 □一般户

地 址

区（县、经开区） 乡镇（街道） 村（居委）

结构形式

£土木£砖木£砖土混杂£木结构£石木£砖混£其它

建筑层数

£一层£两层

建筑面积

㎡

建造年代

年

开 间

间

承重构件

种类

£土墙£木料

£砖£混凝土

抗震设防烈度

£6度£7度

屋面类型

□平顶 □单坡 □双坡 ；□柁梁+檩条 □木屋架+檩条

□穿斗木构架 □硬山搁檩

屋面材料

£小青瓦£粘土平瓦£钢板瓦£树脂瓦£草泥顶

£茅草顶£石板屋面£预制板£其它 （可多选）

3.鉴定依据

3.1重庆市农村危险房屋鉴定技术导则（2020年1月）；
3.2住房城乡建设部、财政部、国务院扶贫办关于加强和完善建档立卡贫困户重点对象农村危房改造若干问题的通知；

3.3渝建〔2018〕127号 关于印发《农村房屋危险等级和住房安全简易评定办法》的通知。

4.房屋危险状况调查

4.1场地安全性调查

£危险场地£基本安全场地

4.2房屋各组成部分调查（在相应栏目里划勾）

地基

基础

Ra级：完好，地基、基础稳固。

£b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

£c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

£d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷

砌体

承重墙

£a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

£b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

£c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

£d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、

梁、檩

£a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

£b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

£c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

£d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

£a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

£b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

£c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

£d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土

柱、梁

£a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

£b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

£c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

£d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

£a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

£b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

£c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

£d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

4.3防灾措施调查

防灾措施

£具备防灾措施£部分具备防灾措施£完全不具备防灾措施

4.4使用历史和维修情况

£正常使用未维修过£正常使用曾维修过£曾改变用途进行过结构改造£其它

走访建筑

工匠情况

建筑工匠签字：

年 月 日

现场调查人员签字：

年 月 日

农户签字：

年 月 日