一、医生巡访要求及流程

巡访要求。突出重点人群，重点诊治，精准分类巡访，切实做到人文关怀、检查诊治、用药指导、健教宣传、签订协议、畅通联系、巡访效果“七到位”。

(一)县乡村三级医生对因病致贫贫困户、重大病患者及卧床不起患者，根据病情需要及时上门巡访。

(二)乡村二级医生对建档立卡贫困人口每2个月巡访1次，签约巡访率达100%;对慢性病患者每季度巡访1次;对65岁及以上常住居民每年免费健康体检1次及巡访1次;对残疾人、计生特殊家庭和特困人群每年巡访1次;对孕产妇、0-6岁儿童等人群按照《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)要求进行巡访。

(三)主管住院医师对住院病人每天巡访1次，对出院病人1周内电话巡访1次。(四)对新冠肺炎康复出院患者，每两月巡访1次。

巡访流程。按照上门入户、把脉问诊、健康体检(诊治)、宣传与健康教育(用药指导)、签订协议、发放联系卡、协助加入微信群等服务流程进行巡访。

二、医生巡访内容

深化“三诊联动”，让群众看得上病

(一)定期问诊。家庭医生动态管理居民健康档案，制定个性化健康管理方案，定期送医送药送健康。

(二)集中义诊。组织市、县级专家到乡镇(街道)场镇开展义诊活动，基层医疗卫生单位组织医生在小区、院坝、学校等人员聚集地免费开展健康体检和健康教育等活动。

(三)常态送诊。针对行动不便或者边远山区的老年人、孕产妇和慢性病患者，村医常态化上门入户送医送药送健康。

强化“六重保障”，让群众看得起病

(一)明确定点医疗机构。全县公立医疗卫生机构均为建档立卡贫困患者定点医疗机构。

(二)完善费用结算制度。患者入院时执行“先诊疗后付费”，出院时落实“六网同转”一站结算。

(三)减轻看病就医负担。全县贫困患者经城乡基本医保、城乡基本医保大病补充、民政医疗救助(含民政扶贫济困基金)、市级健康扶贫基金、精准脱贫商业保大病补充险、县级医疗救助保障资金“六重保障”报销救助赔付后的自付费用，控制在总费用的10%以内。

探索“一体互联”，让群众看得好病

(一)加强“医联体”建设。通过市级医院(西南医院、重医附一院、重医附二院等)、县级医院(县人民医院、中医院、妇幼保健院)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室四级医疗机构，组建若干个紧密型医联体，不断健全立体医疗保障体系。

(二)完善“互联网+医疗”。加快信息化建设，将相关信息录入重庆市家庭医生签约服务管理平台，同时和“23188”户情大数据平台系统进行互联互通。与阿里健康、西南医院等机构合作，搭建以互联网为纽带、分级诊疗为核心、实体医院为支撑的网络医院，让群众在村卫生室就可以享受到三甲医院的优质诊疗服务。

(三)助推分级诊疗。对医生巡访中发现的需要转诊的患者实行分级转诊，由家庭医生采用电话、微信、视频等方式联系市、县级医院专家，预约挂号，建立绿色通道，努力实现群众“小病不出村，大病不出县，重症连市院”的目标，让患者看病就医更方便。

三、医生巡访责任体系

构建三级巡访责任体系，实行划片包干，责任到人，上下联动，统筹推进。

(一)巡访队伍全覆盖。以县公立医院、基层医疗卫生单位为主体，组建县乡村三级医师巡访团队。

(二)县乡搭配全联通。统筹安排县公立医院专家，形成“县级专家巡回指导、乡镇医生上门服务、乡村医生全程管理”的巡访模式。

(三)健康档案全动态。基层医疗卫生单位采取“应建尽建，愿建尽建”的原则，为辖区内常住居民建立健康档案，做到在家常住人口“一户一档”，将家庭医生巡访纳入居民健康档案动态管理记录。

四、医生巡访主体与对象

巡访主体

(一)乡镇卫生院、社区卫生服务中心所有人员。

(二)乡村医生及保健人员。

(三)县属各医疗卫生单位专业技术人员。

(四)村(社区)两委负责宣传动员的人员。

医生巡访团队组长主要由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)家庭医生担任，其成员由公共卫生医师、健康管理师和护士、乡村医生及村(社区)两委干部等人员组成。

巡访对象

(一)高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等慢性病人群。

(二)重大疾病患者及卧床不起患者。

(三)建档立卡贫困人口。

(四)计生特殊家庭、特困人员、残疾人。

(五)65岁及以上常住居民、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群。

(六)住院病人、出院病人。

(七)新冠肺炎康复出院患者

(八)有健康管理签约服务需求的其他人群。