奉节县医疗保障局

关于2024年度法治政府建设情况的报告

2024年度，县医保局认真学习贯彻党的二十大精神、党的二十届三中全会精神以及习近平总书记关于法治政府建设的重要批示精神，全面贯彻落实《中共中央 国务院关于印发〈法治政府建设实施纲要（2021—2025年）〉的通知》（中发〔2021〕33号）和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于印发〈法治政府建设与责任落实督察工作规定〉的通知》（厅字〔2019〕28号）等文件精神，以“稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，紧抓医保改革契机，持续激发“三医”协同高质量发展的活力和内生动力。在奉节打造三峡库区首个智慧医保应用示范区，高质量承办渝东北、渝鄂毗邻地区、重庆市等3次医保系统大型会议，培育全市首批五星级智慧医院1家，11月奉节县被国家医保局确定为全民参保计划实施县级联系点，组织定点医疗机构参加医保基金监管练兵比武活动并荣获团体三等奖、个人二等奖，“低收入人群就医负担医保纾困”应用纳入全市一本账等。现将我局推进法治政府建设有关工作落实情况汇报如下：

一、聚焦理论武装头脑，强化法治医保高质量发展

一是加强理论学习，增强法治思维。我局主要负责人组织安排全体职工深入学习贯彻党的二十大、党的二十届三中全会等系列会议精神，贯彻落实市委六届历次全会和市委经济工作会议精神，全面贯彻落实我县关于法治政府建设的重大决策部署，全年专题学习12次，统筹推进科学立法、严格执法、公正司法、全民守法，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动高质量发展、形成高水平治理，源头化解矛盾、维护社会稳定。

二是维护司法权威，加强法治建设。我局主要负责人定期召开专题会议，研判解决法治建设相关问题，确保了全面依法治理各项任务落实落细；并带头遵纪守法，带领全体干部职工依法行政，强化法治思维，形成一级抓一级、层层抓落实的工作责任体系，并定期召开会议，不断推进全体干部职工学法用法。

三是率先垂范自律，勤政廉洁表率。我局主要负责人在关键性问题上始终保持坚定立场，在思想上政治上行动上始终同党中央保持高度一致，严格要求自己，遵守各项纪律，以实际行动做好领导班子、党员干部和群众的表率，自觉抵制贪图享乐、讲排场、比阔气等不良风气；坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧紧围绕发展经济的主线，切实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与稳步推进乡村振兴工作的有效衔接，聚力高质量发展。

二、聚焦群众急难愁盼，整体提升法治医保待遇

一是基金运行平稳有序。科学编制医保基金收支预算，加强精算管理，建立绩效评价指标体系，分级分类强化绩效监控、评估预警和结果运用，2024年，基金年预算收入15.3亿元、支出14.8亿元，累计结存7.4亿元。按照向基层倾斜医保资金、下沉优质资源的原则，制定《奉节县基本医疗保险2024年总额预算及控制指标编制方案》，逐步实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。

二是医保待遇应享尽享。及时支付生育医疗费用246.6万元、生育津贴1695.08万元，推动异地就医手工报销 325.04万元，10万人次联网结算报销4670.05万元。开展“医保服务跨前一步·集中受理慢特病”活动，累计为10.94万人次“两病”患者服务，20.34万人次就医享受医保报销1758.24万元，报销比例达到78.98%。签约“福寿康”等5家护理机构，鼓励探索3种长期护理服务类型，切实减轻250名失能人员家庭经济负担372万元。全面落地药品耗材集采降价政策，累计为群众节约医药费用达1.9亿元，看病难、看病贵得到进一步缓解。

三是服务效能有效提高。持续下沉23项高频业务，深入推行“高效办成一件事”，以县级服务为核心，加快打造“15分钟医保服务圈”，探索建立基层服务点13个，支持公平镇社保所经办服务网点优先接入全市“一中心调度”体系，实时调度医保经办工作情况。全面指导开展追溯码的采集工作，追溯码接口接入率、采集率稳定在98%以上。

三、聚焦惠民政策创新，推动医保改革重点突破

一是大力推进奉节智慧医保示范区建设。构建智慧医保驾驶舱，初步贯通医保业务数字化协同工作场景，绘制全民参保五色地图，实现“智慧医保驾驶舱”与“医保全民参保一件事”应用贯通。上线试点“一码付”项目，推进“村医通”系统应用先行先试。有序指导20家连锁药店率先实现“线上购药—医保结算—药品配送到家”全链条服务500余次，好评率达100%。在全市设置首个通过刷脸进行医保结算的24小时智慧药柜，布置110余台刷脸支付终端，实现全流程无感就医，奉节医保结算从“刷卡、扫码”时代迈入“刷脸”时代。探索与卫健、公安形成联动机制，将智能监控延伸到个体诊所，完成个体诊所医师打卡场景监管试点。在奉节县人民医院升级医保智能场景监控应用，强化血液透析、康复理疗大数据监管，上线智慧监管系统，实时采集分析患者透析数据。承办重庆市数字医保建设工作推进会并作经验交流发言，改革案例被市医保局纳入优秀案例汇编。

二是加快推进医保支持“三医”协同高质量发展。承办渝东北片区DRG医保政策培训会议，加快实施DRG医保支付方式改革，11家二级医院已全部纳入DRG实际付费，医保基金使用效能得到提高、患者负担逐步减轻。深度谋划“三医”协同综合应用场景， “低收入人群就医负担医保纾困”应用纳入全市一本账。支持奉节县道地中药材通过重庆药品和医药耗材招采管理系统交易采购，目前，指导“本草江湖（重庆）中药有限公司”65个品种，81个品规，在重庆市药品交易所挂网销售，指导县中医院申请2个乙类院内制剂并已完成投放使用。

三是强化医保政策立体宣传引导。探索政银合作宣传模式，三大通信运营商、各银行开展“参保缴费送话费”“参保缴费领红包”等活动，提升群众参保积极性。在微信视频号等平台开设“主任说医保”专栏15期，开设“一问一答医保政策科普栏目”，推送群众关切问题21期。依托“1+2+3”宣传队伍，充分发挥村医、驻村工作队、社区网格员等各界力量，深入村社，通过院坝会等形式，开展入户宣传，发放医保宣传资料5万份。创新开展“三峡凉都·医保守护”奉节县2024年医保宣传文艺演出活动，举行渝鄂毗邻地区医保支持“三医”协同高质量发展研讨会议，吸引湖北恩施、建始、利川等地区医保专家参会，在参保扩面、规范医保定点医药机构管理等方面形成有益探索。举行“发言人来了”——重庆市基本医保全民参保政策宣传解读活动，直播浏览36.6万人次，主流新媒体立体报道5次，有效提高群众对医保政策的知晓率。

四、聚焦法治医保体系，不断健全多层次医疗保障

一是医保全民参保计划高质推进。常态化开展摸底排查，动态更新参保人员名单，2024年度，奉节县参保79.8万人，参保任务完成率为99.11%，完成居民医保保费征收任务2.95亿元，目标完成进度为101.06%，基本实现医保应保尽保，11月奉节县被国家医保局确定为全民参保计划实施县级联系点。

二是医保“三重制度”保障不断深化。健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，为困难群众看病就医提供“一站式”结算基本医保、大病保险、医疗救助服务，经“三重制度”综合保障，困难群体报销比例较普通患者提高6个百分点。密切部门间信息交流，定时更新救助对象信息。目前，县域内13.1万人次救助对象享受救助金额3402万元。

三是支持鼓励商业保险加快发展。带头宣传职工医保个人账号直接购买渠道，及时回应参保群众购买需求。2024年，奉节县共10.3万人参加重庆渝快保，1.2万人次申请理赔904.3万元。

四是持续推进集中整治工作。制定《关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，提高标准化管理水平，召开全县医保系统集中整治工作推进会、警示教育会议等，分5批次开展集中约谈，在“信用重庆”平台公示公开113例典型案例。同时，充分利用“码上举报”，广泛征集问题线索，排查问题20个，移送县纪委监委线索1人，移送公安线索1起，移送县卫生健康委线索3件。

五是推深做实自查自纠工作。印发《定点医疗机构医保基金使用负面清单》《关于开展2024年定点医药机构自查自纠“回头看”工作通知》，指导辖区内医疗机构主动开展自查自纠，121家次医药机构退回医保基金107.78万元。

六是大力推进联动监管工作。建立健全联合执法机制，印发《关于进一步做好欺诈骗保专项整治工作方案》，及时终止5141名死亡人员医保关系，联合开展14次现场检查。加强日常监管，延伸监管触角，对辖区内医保定点医药机构检查1611家次。

七是创新多样监管方式。进一步厘清政府、社会的责任边界，组织医保基金监管智慧团专家专项检查夔都医院医保基金使用情况，现正在办理中。深入推进三方审计监管贯通协同，对医保基金发生额度较大的83家医疗机构已审计检查并对发现的违规行为进行处罚，追回本金365.42万元。2024年度，共计追回医保基金1039万元，处罚款700万元。

五、聚焦法治医保管理，层层压实信访维稳责任

一是压实维稳责任。全面落实党组班子成员分管领域维稳责任，班子成员定期深入一线，坐班接访、包案化解、协调督办、深入研判、深度摸排，对各类矛盾纠纷隐患，逐事、逐人建立实行台账化管理。

二是定期开展研判。定期召开信访维稳研判会，对重大社会矛盾隐患定期研判，对重大问题实行台账管理，层层落实责任，限定化解期限。

三是推进信访工作“五个法治化”。提升信访工作治理效能，建立信访举报件受理办理工作机制，健全交办台账，实行办结倒计时机制，依托“民生之声”“民呼我为”等平台，安排专人对转送件流转和办理情况进行督促，推动转送件及时办理，确保事事有回音，件件有着落，做到群众100%满意。

六、推进法治政府建设工作有待提升

一是医保行政执法体系数字化建设有待提升。医保工作在打击欺诈骗保方面虽有《医疗保障基金使用监督管理条例》等，但基层专业行政执法人员配备不足，队伍不稳定；数字化应用水平有待提升，整体工作推进幅度较慢，工作质量有待提升。

二是宣传工作力度有待提升。在医保政策宣传解释上，工作人员学用不紧密，对医保政策的熟悉程度参差不齐，一定程度上削弱了群众的对医保的认识，工作有待提升。

三是医保改革创新有待提升。在医保制度改革进程中，工作人员缺乏创新改革意识，导致工作质效存在短板，工作有待提升。

七、展望2025年，推进法治政府建设的思路

2025年既是“十四五”规划的收官之年，也是“十五五”规划的谋篇布局之年，医保改革发展面临一系列新形势、新挑战、新任务、新要求，数字化深刻改变传统发展模式，群众需求进入立体多元新阶段，医保领域发展不平衡不充分的矛盾仍然突出，需要医保领域的全体同志做到“三进三坚持”：（三进）一是进一步发挥党建引领的保障作用。坚持党对医疗保障工作的全面领导，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，健全以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干长效机制，把党的领导贯穿医保改革各方面全过程，确保改革始终沿着正确政治方向前进。二是进一步提升医保队伍的业务水平，突出“知识更新”和“业务水平提升”两个重点，持续开展具有医保特色的“周五大讲堂”，夯实干部专业能力和综合素质。搭建多元实践锻炼平台，主动对接周边区县、四川等地，学习医保改革、监管、服务等方面的经验，促进干部思维方式、工作作风和干事方法转变提升。同时，进一步开展练兵比武活动，让“业务精兵、尖兵”，在实干实战中锤炼本领。三是进一步推动医保工作的创新发展。为更好满足人民群众对医疗保障的需求，补短板，顺应新形势下数字化智能化趋势，推进医保数据高效赋能医保改革、管理和服务工作，稳步推进“一人一档”全民参保药品追溯码信息采集，不断完善医保业务数字化协同工作场景，实现“智慧医保驾驶舱”与“医保全民参保一件事”应用贯通到手机端，加强定点医疗机构数据采集互通，在保障安全的前提下，加快探索商保快赔、可信支付等改革项目落地，加速开发应用“低收入人群就医负担医保纾困”，力争在全市形成可借鉴、可复制、可推广的典型示范。（三坚持）一是坚持“思”字为先，强化责任担当，展现新面貌。持续聚焦解决群众医保方面急难愁盼问题，深入乡镇街道调研总结提炼改革好做法，深入了解群众的实际需求和困难，不断提升群众获得感、幸福感、安全感和认同感。二是坚持“干”字为要，强化任务落实，展现新作为。特别是要聚焦全民参保、医保基金安全、医保基金监管等，常态化开展基金运行预警监测和风险评估，提升医保基金抗风险能力；健全完善基金监管长效机制，积极构建行政监管+经办稽核+智慧监管“三位一体”新模式，持续开展集中整治，巩固打击欺诈骗保高压态势。三是坚持“严”字当头，强化纪律建设，展现新作风。深入推进党风廉政建设和反腐败斗争，贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，充分发挥党的纪律教育约束、保障激励作用，打造能力过硬、作风优良的干部队伍，以更强的素质、更大的决心、更有力的举措，推动医保工作迈上新台阶，开创新局面。

奉节县医疗保障局

2025年2月8日