奉节县医疗保障局 

2023年法治政府建设情况报告

2023年我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略重要讲话和会议、文件精神，全面建设法治政府。按照法治政府建设重点工作部署，将全县医保各项工作纳入法治轨道，统筹推进新时代法治医保建设，不断提升依法行政能力，进一步加强促进医保事业高质量发展的法治保障。现将我局法治政府建设情况报告如下。

一、党政主要负责人推进法治政府建设的情况

（一）认真学习贯彻习近平法治思想。

将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组重要学习内容，组织学习习近平同志《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》等理论读物，及时跟进学习贯彻党的二十大报告中法治建设专章，引导干部队伍全面准确把握习近平法治思想精神实质、丰富内涵和核心要义。

（二）狠抓法治教育。

坚持法治教育常态化制度化，将法治教育作为党组理论学习中心组学习固定内容。深入开展宪法法律法规学习教育，邀请法律顾问对《中华人民共和国民法典》作专题辅导，开展《中华人民共和国国防法》《中华人民共和国公务员法》《中华人民共和国保守国家秘密法》《个人信息保护法》《中华人民共和国传染病防治法》及医疗保障领域法律法规学习培训。结合“宪法宣传周”组织开展“深入学习贯彻习近平法治思想，大力弘扬宪法精神”主题党日，引导党员干部强化宪法意识，弘扬宪法精神，坚持依法行政。

（三）建设法治医保。

狠抓行政执法规范化建设，督促行政执法项目严格执行行政执法“三项制度”，规范行政执法程序和文书。规范医保定点医药机构管理，进一步规范医药机构申报定点资格；完善定点医药机构协议管理，促进定点管理更加透明高效。加强普法宣传教育，多渠道多形式开展普法工作，促进定点医药机构从业人员、参保人员增强医保法治观念。

二、推进法治建设的主要举措和成效

（一）抓好特殊人群医保工作，全力保障群众生命健康。

一是添措施，解决医疗救助对象住院费用报销问题。为增强困难群众基础性、兜底性保障，有效减轻困难群体就医费用负担，防范因病返贫致贫，我局持续积极落实医疗救助政策，对城乡低保对象、特困人员等11类医疗救助对象的住院和门诊就医费用进行医疗救助。经统计，2023年，共计有12.88万人次就医费用享受医疗救助，累计救助金额3418.83万元。二是全力做好“两病”用药保障。为加快推进我县城乡居民高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖，进一步减轻“两病”患者医疗费用负担，助力乡村振兴。我局全面落实国家药品集中采购政策，成立专项工作组，开展医务人员全覆盖业务培训，印发《致全县居民医保“两病”患者的一封信》，打通村卫生室药品采购渠道，让老百姓在家门口就能买到物美价廉的“两病”药品。据统计，自实施“两病”门诊用药保障以来，糖尿病用药纳入集中采购9种，共53个品规；高血压用药纳入集中采购19种，共74个品规。如二甲双胍片采购1458.28万片，集采前金额1657.67万元，集采后实付99.46万元，节约1558.21万元；缬沙坦采购291.19万片，集采前金额375万元，集采后实付63.75万元，节约311.25万元。仅这两个品规，全县老百姓得实惠达到1869.46万元，老百姓用药负担“一减再减”。三是常把失能人员放心尖。长期护理保险是一种以互助共济方式筹集资金，对通过评估认定符合重度失能和重度残疾标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供基本保障或资金保障的社会保险制度。有助于化解“一人失能全家失衡”的风险。经统计，自长期护理保险扩大试点工作开展以来，我局组织评估机构专家和相关工作人员对198名失能人员进行上门评估，符合标准的有163人，死亡节约42人。四是积极推进异地就医直接结算。为方便我县参保群众外出就医看病，切实解决参保群众异地就医费用报销问题，我局积极推进落实异地就医联网结算工作。据统计，截至2023年11月底，全县居民医保市外联网结算达32356人次，是上年同期的7.52倍；异地就医群众申请手工报销仅1530人次，较上年同期降幅49.3%。逐步破解了参保群众异地就医难题，实现了群众“少跑路、不垫资、直接报”，让参保群众在异乡更有“医”靠。

（二）推进法治医保建设，树立法治政府威信。

我局在打击欺诈骗保方面，始终牢记基金监管的初心和使命，紧紧围绕市局部署和县委、县政府发展目标，持续维护好医保基金安全，坚决严厉打击欺诈骗保行为，强化党风廉政建设和作风效能建设，强化同县公安局、县卫生健康委等有关部门的协作联动，从严从重查处骗取医保基金的行为；各定点医药机构要认清当前形势，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》《医保服务协议》等相关规定，规范医保统筹基金使用，正视目前存在的问题，及时整改到位，完善管理措施，提升服务质量。

一是培训有深度。为积极引导定点医疗机构防止小病大治，门诊转住院，在医疗保障服务过程中做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，我局线上线下分批次对全县定点医药机构开展了培训。二是监管有温度。为进一步压实定点医药机构自我管理责任，组织辖区内定点医药机构在履行医保协议、执行费用结算和标准情况下全面开展自查自纠，通过自查，发现违规使用医疗保障基金的定点医疗机构共40家，涉及医保基金34.40万元，其中公立医疗机构33家，医疗保障基金25.43万元，民营医疗机构7家，医疗保障基金8.97万元。目前自查自纠违规费用已全额退回到医保基金账户。三是执法有力度。我局在加强日常的监管同时，委托重庆帮宇会计师事务所对辖区内23家定点医疗机构（其中，公立医院13家，民营医院10家）、81家个体诊所、20家村卫生室的2022年医疗保障基金使用情况进行专项审计，本次审计工作截至目前已全部完成。与此同时，2023 年医保基金监管通过日常检查、专项检查、举报投诉、飞行检查等方式强化医保基金监管，重点打击欺诈骗保违规违法使用医保基金行为，共计检查医药机构204家次，严格按照《中华人民共和国行政处罚法》处罚医药机构199 家次，处罚款或违约金659.84万元。

综上，我局合理运用法治思维，持续构建亲清新型法治政府，使得法治医保建设深入人心，进而建立起法治政府的威信。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

一是抓行政执法体系还不够完善。目前，在医保打击欺诈骗保方面有《医疗保障基金使用监督管理条例》等，但基层社保所专业行政执法人员配备不齐，临聘性质人员多，队伍不稳定。

二是宣传力度不够。在法治政府建设工作推进过程中，带头宣传法律法规的力度还不够，我局主要依靠各个乡镇（街道）宣传法治医保政策，但基层社保所队伍不稳定，导致法治医保政策在宣传上存在死角。

四、2024年推进法治政府建设的主要思路和目标举措

2024年，我局将紧紧围绕法治政府建设的目标任务，进一步加大依法行政工作力度，重点抓好以下工作：

（一）强化理论学习，提高思想认识。

积极组织法律法规学习培训活动，全面提升干部职工的法治素养。以习近平法治思想为指导，用党的二十大武装头脑，着力提升法治建设政治站位，准确把握法治建设工作方向。加强依法行政意识与能力的培养，持续推动党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责和领导干部学法的制度化、常态化，推动法治政府建设水平更上新台阶。

（二）加强宣传教育，营造浓厚氛围。

深入落实全面从严治党，抓实主体责任，营造风清气正的政治生态。加快宣传工作网络建设，充分运用LED电子屏、局政务公开网等媒体，全方位、多形式宣传群众关心的难点、热点问题，构建干净网络宣传阵地，使群众了解和支持法治政府建设，为法治政府建设营造良好舆论氛围。

（三）紧盯基金监管，构筑安全堡垒。

完善医保基金风险预警和防范机制；落实医保基金综合监管协同机制，加强部门联合执法、协同监管；实施医疗保障领域“双随机、一公开”及“互联网+监管”，加强定点医疗机构事中事后监管，加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度，提高对欺诈骗保典型案例的曝光率。